INTRODUCCION
La seguridad del paciente en la atención sanitaria esta incluida en el II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía(1) como una de las estrategias prioritarias. Entre sus líneas de acción recoge el impulso de medidas para la prevención del riesgo de deterioro de la integridad cutánea y el cuidado de las Ulceras por presión (UPP). En términos de calidad de cuidados la aparición de UPP es un incidente adverso que se puede evitar hasta en un 95% de los casos con los cuidados adecuados. Se calcula que aproximadamente 80.000 personas en España reciben atención sanitaria por presentar una UPP. La presencia de UPP se asocia a mayor morbimortalidad en los pacientes, prolongación de su estancia hospitalaria, incremento de los costes y supone aumento de la carga de trabajo de enfermería.
Las úlceras por presión están presentes en todos los niveles asistenciales, siendo especialmente relevantes en el grupo de edad adulta avanzada.
Hasta hace pocos años, teníamos que referenciar datos de prevalencia e incidencia en úlceras por presión provenientes de otros países. En la actualidad, gracias a la labor investigadora del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas(2), disponemos de cifras nacionales que nos informan de la magnitud que para nuestro país supone esta problemática. Así, en el último estudio de 2009, se desprende que el 50 % de las UPP declaradas acontecen en el plano de la atención hospitalaria, en donde sólo en un 69% se constata la utilización de una superficie estática para el manejo de la presión (SEMP), aún existiendo en un 94% un protocolo de prevención por escrito. En Andalucía, las tasas de UPP se han incrementado de manera importante en los últimos años (5´65% en 2004 a 12´15 en 2009). Sin embargo no podemos asegurar que este incremento se debe a un aumento real de las lesiones sino que posiblemente esté causado por una mayor preocupación en los centros por registrar esta información en l marco de una creciente cultura de seguridad.(3)
Podemos afirmar en base a las evidencias disponibles que la mayor parte de estas lesiones son prevenibles gracias a la instauración de políticas activas que consideren a las úlceras por presión un problema de salud y generen guías de practica clínica y protocolos basados en la evidencia.
Por otra parte, cada vez ostenta mayor actualidad en nuestro medio, aquellos aspectos legales en los que nos podemos ver involucrados, como concluye Jaume Castelló i Granell. * :
• “La actividad sanitaria es una obligación de medios y no de resultados.”
• “Lex artis ad hoc (seguimiento de las guías o los protocolos, informar al paciente y consentimiento informado si procede). “
• “El deber de informar al paciente con UPP también corresponde por ley al enfermero (artículo 4.3, Ley 41/2002) y algunas leyes autonómicas (Cataluña, Galicia, Generalitat Valencia, -Ley 1/2003 artículo 6.3-, Castilla y León y Extremadura). “
• “La mejor defensa es una historia perfectamente cumplimentada que recoja todos los datos (los precisos), sobre todo los cambios posturales, hora y posición, colchón antiescaras, etc. “
• “En UPP, el registro fotográfico es la mejor prueba. (4)
En el 2009 en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN), se creó un grupo de trabajo sobre las UPP, que estableció estrategias y planificó las intervenciones a seguir para mejorar los cuidados de enfermería en este tema.
Durante los años 2009-2010, se han realizado 45 talleres de formación a todo el personal de enfermería del Hospital sobre las UPP, enfermeras (prevención y tratamiento) y auxiliares (prevención), con una doble finalidad, incidir en la formación y transmisión de información sobres las últimas evidencias sobre UPP y facilitar la implantación en el hospital de la “Guía de de práctica n” (5), asegurando la estandarización y disminución de variabilidad respecto a las UPP en nuestra práctica diaria.
El HUVN implantó un registro de UPP en formato papel elaborado por un grupo de expertos con formación específica en el cuidado de heridas para identificar la prevalencia e incidencia de las UPP, así como evaluar su evolución y tratamiento. Este modelo aporta información completa sobre la localización, etiología, fecha de aparición, valoración, evolución y tratamiento de la UPP, cada ítem queda definido por códigos numéricos (Anexo I). Además en el módulo de cuidados informatizado queda registrada la incidencia y seguimiento de UPP.
Trascurrido un año de la implementación, se realizó una auditoría de todos los registros realizados en el año 2011, de acuerdo a unos criterios de evaluación acordados.
Términos clave:
• UPP.
• Registros.
• Seguridad del paciente.
• Responsabilidad legal.
• Grupo de trabajo – Formación.
• Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
OBJETIVOS
• Conocer la situación del hospital en cuanto a incidencia y prevalencia de UPP.
• Analizar y evaluar la correcta cumplimentación de los registros de UPP, según criterios definidos, por las enfermeras de nuestro hospital.
• Identificar los puntos fuertes y débiles y establecer áreas de mejora para adecuar el registro de las UPP.
• Mejorar la detección y tratamiento de las UPP en el HUVN.
METODOLOGIA
Se realizó un estudio prospectivo de los registros de UPP en el HUVN de Granada en el año 2011.
La información se obtuvo mediante auditoria de los registros en formato papel de UPP, realizada por miembros del grupo de trabajo, de acuerdo a los objetivos y criterios de evaluación.
- Datos de filiación completos : Nombre , apellido , fecha de nacimiento y Nº de Historia
- UBE
- Fecha de ingreso
- Fecha de aparición de la UPP
- Mismo Episodio
- Localización
- Tejido del Lecho de la UPP
- Aspecto del Exudado
- Cantidad de Exudado
- Signos de Infección
- Dolor
- Fistulización
- Tejido Perilesional
- Medidas
- Valoración Completa
- Desbridamiento
- Cultivo
- Tratamiento 1.2.3
- Nueva Valoración cuando hay cambio de tratamiento
Se considera valoración completa cuando se registran los siguientes aspectos:
Estadio de la Lesión
Tejido del lecho de la herida
Aspecto y Cantidad de Exudado
Existencia o no de signos de infección y estadio
Características del tejido perilesional
Tamaño de la herida
• Como criterio de exclusión en los registros en los que aparece más de una UPP solo se computa una.
• Cada componente del grupo auditó registros de una Unidad distinta a la que pertenece.
• Se elaboro hoja de calculo Microsoft Excel para volcar los datos de los registros mediante los códigos numéricos.
• Al término de la auditoría se realizo una reunión del grupo de trabajo del UPP del HUVN, al objeto de informar sobre el resultado de la misma tras su análisis y evaluación. Se realizaron propuestas de mejora para adaptar el registro, teniendo en cuenta las sugerencias manifestadas por las enfermeras de las distintas unidades.
• Toda la información se comunicó a los responsables de las unidades, quedando disponible en la página Web del HUVN para los profesionales de enfermeria para que pudiesen determinar sus propias conclusiones con respecto a su unidad de trabajo.
RESULTADOS
La auditoría realizada tiene carácter muestral por lo que pueden existir otras desviaciones no identificadas en el presente informe.
Se han auditado 429 registros que corresponden a 370 historias de pacientes
Las UPP identificadas en este mismo periodo en el módulo de cuidados han sido 612
Al comparar los registros realizados con las UPP identificadas en el modulo de cuidados encontramos que el porcentaje de pacientes con registros en formato papel es del 60,45 %
De los datos recogidos observamos:
1. La tasa de Incidencia Nosocomial de UPP registrada durante el año 2011 se corresponde con el 10.91 por cada mil ingresados con estancia superior a las 72 horas. Y de 1.64 para UPP con estadio superior a grado II.
2. Los resultados obtenidos mostraron variabilidad en el grado de implementación entre unidades y en la cumplimentación de los diferentes ítems de filiación, si hacemos un análisis más detallado por unidades, observamos que las unidades donde ha sido mayor el número de UPP Nosocomiales recogidas son Medicina Interna, Cuidados Paliativos y Pluripotológicos, UCI de HRT, seguido de los servicios de Oncología (tabla1).
3. Nº de registros de UPP con cumplimentación según criterios establecidos en formato papel ha sido de un 49.22%. Nº de registros de UPP con cumplimentación de algunas características de las UPP 75%
• En un 21% es evaluada nuevamente la UPP en el mismo episodio.
• La fecha de aparición se registra en un 77%
• La fecha de ingreso en un 82%.
• El número de historia en un 86%.( tabla 2)
• El estadio de la UPP es el apartado que mayor cumplimentación, siendo reseñable el escaso registro de UPP de estadio Grado I 22% , Grado II 38%, Grados III 18% y IV 19%. No estadiables 3%. (tabla 3)
• En general no se registran el tejido del lecho de la herida, cantidad y calidad del exudado, signos de infección y tejido perilesional en aproximadamente un 25´8%.( tabla 4) , con respecto al resto de los ítems Dolor 85%, Cultivo 78%, Desbridamiento 79%, Fistulización69%, Tamaño68%, Valoración completa63% y Nueva valoración cuando hay cambios de tratamiento 46%.( tabla 5)
• En el registro del ítem de signos de infección nos parece un 33 % en el registro “NO” y en un 30 % sin cumplimentar , Estadio I 23%, Estadio II 5%, Estadio III 5%,Estadio IV 4%.(tabla6)
1. Dificultad en la medición cuando hay afectaciones múltiples de la piel datos
DISCUSIÓN
Pensamos que en aquellos apartados en los que el registro es escaso es donde los profesionales encuentran más dificultades que pueden atribuirse a dudosa interpretación de los criterios y códigos de registro o a falta de formación. Por ejemplo en el registro del ítem de signos de infección: solo aparecen cuatro códigos (I, II, III y IV) de identificación de infección y no hay ninguno para identificar que no hay infección por lo que a la hora de la auditoria nos ha llevado a una discusión entre el grupo de auditores en cuanto a su interpretación. Los estadios de la UPP y del grado de infección se expresan con números romanos lo cual puede haber llevado a la confusión de los profesionales. Se genera debate sobre : la pertinencia del apartado de observaciones respecto a la UPP y la duplicidad en la valoración del dolor ya que aparece en el apartado de evaluación y en el de tratamiento
Se acuerda:
Utilizar números arábigos para el registro del grado de infección.
En cuanto al tejido del lecho de la herida se acuerda seguir criterios del IMEUPP
Poner código 0 cuando no existe exudado.
Sobre la valoración de la infección se seguirá lo establecido en el documento de consenso de la EWMA.
Se propone suprimir el campo de observaciones pero tras consenso con el grupo de expertos se acuerda dejarlo en la hoja de registro para la recogida de aspectos que los profesionales pueden considerar de interés
Se decide anotar “Si” en el apartado desbridamiento cuando este es cortante.
En cuanto al dolor no se considera que exista duplicidad en la recogida de datos ya que se valora en dos situaciones diferentes: dolor de UPP entre curas y dolor relacionado con las curas.
Medir el largo x ancho de todas las lesiones y recoger el largo sumatorio de las lesiones y el ancho sumatorio, ó medir toda la zona afectada y dar una medida global.
Necesidad de definir qué tipo de desbridamiento se registra: autolítico, cortante o ambos.
CONCLUSIONES
Una metodología de auditoría facilita identificación de problemas y analizar sus causas, con el fin de encontrar soluciones que mejoren la atención, nos permite evaluar un adecuado desarrollo e implantación del registro de UPP. Es un instrumento potente en cuanto a la toma de decisiones.
De dicha auditoria se ha podido recoger incidencia y prevalencia de UPP de las distintas unidades así como evaluar la cumplimentación y criterios de tratamiento ante las distintas valoraciones realizadas, permite además unificar los criterios de tratamiento ante una UPP en cualquier Unidad del Hospital y conocer los resultados obtenidos en la evolución de dicha lesión y la relación coste - eficacia. Nuestra finalidad con la auditoria es optimizar la prestación de servicios a través de la evaluación y mejora continua de los procesos.
Se pone de manifiesto las dificultades para la incorporación del registro en formato papel de las UPP tratadas en el HUVN, siendo un 47% de las UPP procedentes de AP a las que se la ha abierto registro y al 15% de las UPP Nosocomiales.
El registro en formato papel es una herramienta eficaz para valorar la evolución y tratamiento de las UPP, minimizando la variabilidad de la práctica enfermera, nos indica la necesidad de insistir y trabajar más la prevención y detección precoz de UPP nosocomiales.
ANEXO I
Autores: Dolores Vellido González, Leticia González Guerrero, Juan Antonio Navajas Gómez de Aranda, Silvia Montalbán Quesada, Mª Ángeles Toledo Páez
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