domingo, febrero 14, 2010

PLAN DE MEJORA EN LAS CESÁREAS URGENTES TRAS UN ANÁLISIS PROSPECTIVO: ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (A.M.F.E).


INTRODUCCIÓN

El concepto de seguridad de los pacientes se considera un elemento clave de la calidad y una prioridad en la sistencia sanitaria. El abordar ahora el tema de la Seguridad del Paciente no debe transmitir la impresión de que nuestras instituciones no fueran seguras antes, sino al objetivo de mejora continua de nuestra sanidad La atención sanitaria está una década o más atrasada que otras industrias de alto riesgo en relación a la seguridad.Y aunque se han realizado innumerables esfuerzos de mejora, está claro que los pacientes continúan teniendo eventos adversos.

Los quirófanos son áreas muy tecnificada con intervenciones de alta complejidad. La cesárea es sin duda alguna una de las intervenciones quirúrgicas más importantes en la resolución de problemas obstétrico en la que se genera tensión y es susceptible para la producción de efectos adversos.

Somos conscientes de que cometemos incidentes y efectos adverso y queremos actuar con metodología para adelantarnos a los hechos diseñando un Plan de mejora.Para ello utilizamos como instrumento de análisis de riesgos el Analisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) que nos permite detestadar que acciones tienen más necesidad de intervención en relación a mejorar el proceso y reducir la probabilidad de ocurrencia de unos eventos adversos.

OBJETIVOS

Implantar medidas de mejora

Rediseñar el proceso

Introducir barreras que ayuden a aumentar la seguridad de los pacientes.

METODOLOGÍA

Hemos aplicado la metodología AMFE al proceso deCesarea.

El esquema seguido consta de los siguientes pasos:

Constitución del grupo

El grupo de trabajo se constituyó con enfermeras pertenecientes al quirófano consiguiendo una participación mayor de todas las personas involucradas, con el consiguiente incremento del potencial activo y creativo

Selección del proceso

Se selecciona la cesarea por las graves consecuencias sobre la seguridad de la madre y su hijo al ser una intervención vital.

Definición de los pasos

Se definieron los pasos del proceso por parte de los profesionales que intervenian

Identificación de posibles fallos

  • Braistorming de posibles fallos
  • Braistorming de posibles causas
  • Brainstorming de posibles efectos
  • Priorización del riesgo mediante la puntuación del NPR: Puntuamos en base a la gravedad, la frecuencia de aparición y la detectabilidad.
Plan de acciones de mejora

El Plan de mejora se pretende blindar los proceso para garantizar una asistencia segura y de calidad implicandando a los profesional en el proceso.

Rediseñamos el proceso definiendo acciones de mejora e implantando dichas acciones .

Analizar y evaluar el nuevo proceso

Tras la puesta en marcha de las acciones se debe testar que el sistema funciona efectivamente y que no se han introducido nuevas vulnerabilidades en el sistema.Donde se revisará el cumplimiento y el impacto de las acciones de mejora.

CONCLUSIONES

La Seguridad el paciente es un problema serio de Salud Pública.

Nuestros pacientes han cambiado ahora son los que eligen, preguntan, cambian e intervienen, por lo tanto tenemos adoptar acciones de mejora para satisfacer las necesidades y expectativas del cliente, debemos de integrar la gestion de riesgos en los procesos de trabajo.

Las enfermeras pertenenciente al bloque quirurgico consideran que la seguridad del paciente es una prioridad en la sistencia sanitaria por lo trabajan con este tipo de heremientas de analisis de riesgos que permiten implantar planes de mejora que garanticen la seguridad de sus pacientes.

No podemos cambiar la naturaleza humana en cuanto a eliminar la probabilidad de cometer errores, si podemos rediseñar los sistemas para hacerlos mas seguros e identificar los errores humanos y fallos en los procesos. Todos cometemos errores, pero tenemos el deber de aprender de ellos e instaurar acciones de mejora para asegurarnos de que nunca más vuelvan a causar daño.

Autoras: Vellido González Dolores, * Martínez García Mª Dolores , Rodrigo Trujillo M. Luisa ,Gerada Sabariego Trinidad, Ramírez Ramos Cristina.

Lola Vellido González

Hospital Materno Infantil.Granada

2 comentarios:

Xosé Manuel Meijome dijo...

Hola; un buen trabajo.

En mi centro también realizamos un AMFE aunque más modesto pues lo enfocamos, junto con algunos anestesistas, en la 'puesta a punto' del quirófano para la atención anestésica a los pacientes (para cualquier tipo de anestesia).

Las acciones implantadas parece que han tenido buena acogida entre el personal, pero no hemos realizado aún una evaluación "en serio"; una pregunta, ¿sólo participasteis enfermeras o había otros profesionales?

lola Vellido dijo...

José Manual ya sabes que cuando se utiliza este tipo de herramiesta deben de participar los profesionales que se vean implicados en el proceso, porque la tormenta de ideas será más enriquecedora y más efectiva a la hora de implantar las lineas de mejora y la evaluación, pero dicho esto, te diré que solo participamos enfermeras y que por algo se empieza.

El crear cultura de seguridad y concienciación en los profesionales sobre la importancia que tiene la seguridad en los pacientes cuesta y que para dar una buena asistencia se debe garantizar también la seguridad más pero ahí estamos...

lola vellido